Contoh Surat Pernyataan Tidak Menikah

PEMERINTAH PROVINSI BANDAR LAMPUNG
SMAN BANDAR LAMPUNG
Alamat : Bandar Lampung Telp/Hp : 222 3333 4444 Website : https://www.beritasik.com

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENIKAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini
    Nama                      : ROSMANILA
    Jenis Kelamin        : Perempuan
    Agama                    : Islam
    Alamat                    : Jl. Setia Budi no 212 Jakarta
    NO.HP                    : 1111 2222 3333 4444

Menyatakan Bahwa :

1. Sampai saat ini saya belum pernah menikah secara Adat, Hukum Agama, dan Negara dan atau/atau hamil dan/atau melahirkan.
2. Saya sanggup tidak menikah selama menjabat sebagai menjadi mahasiswa

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

 

Bandar Lampung, 02 Februari 2022

Mengetahui Orang Tua / Wali                                        Yang Membuat Pernyataan



( EDI SUSILO )                                                            ( ROSMANILA )
NIP. 202123456789                                                        NIP. 1212131313